Avaliação – Grupo Vitali

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Não deixe que a disfunção erétil controle sua vida.

Preencha Abaixo:

1. Qual o problema?

2. Como se iniciou o problema?

3. Quanto tempo possui o problema?

4. Quando foi sua última ereção forte?

5. Problema está presente na masturbação?

6. Já teve algum dos problemas abaixo?

7. Faz uso de alguma medicação? Quais?

8. Já fez tratamento em outra clínica? Qual?

Qual sua idade?

Qual seu peso?

Qual sua altura?

Nome completo

Qual seu telefone (Whatsapp) com DDD?

E-mail

Qual sua profissão?